चिकन पॉक्स ( छोटी माता )

 

  चिकन पॉक्स ( छोटी माता )

चिकनपॉक्स, जिसे  वेरीसेल्ला जोस्टर वायरस के रूप में भी जाना जाता है, एक अत्यधिक संक्रामक रोग है जो वैरिसेल्ला जोस्टर वायरस (VZV) के साथ प्रारंभिक संक्रमण के कारण होता है। इस बीमारी के परिणामस्वरूप त्वचा में लाल चकत्ते हो जाते हैं, जो छोटे, खुजली वाले फफोले बनाते हैं, जो अंततः खुजली करते हैं। यह आमतौर पर छाती, पीठ और चेहरे पर शुरू होता है।

 

यह फिर शरीर के बाकी हिस्सों में फैल जाता है। अन्य लक्षणों में बुखार, थकान और सिरदर्द शामिल हो सकते हैं। लक्षण आमतौर पर पांच से सात दिनों तक रहते हैं। जटिलताओं में कभी-कभी निमोनिया, मस्तिष्क की सूजन और बैक्टीरियल त्वचा संक्रमण शामिल हो सकते हैं। 

 यह रोग अक्सर बच्चों की तुलना में वयस्कों में अधिक गंभीर होता है। वायरस के संपर्क में आने के 10 से 21 दिन बाद लक्षण शुरू होते हैं।

 चिकनपॉक्स एक हवा द्वारा फैलने वालाबीमारी है, जो संक्रमित व्यक्ति की खांसी और छींक के माध्यम से एक व्यक्ति से दूसरे व्यक्ति में आसानी से फैलती है।  दाने दिखाई देने से एक से दो दिन पहले तक फैल सकता है जब तक कि सभी घाव खत्म नहीं हो जाते। [५] यह फफोले के संपर्क से भी फैल सकता है। 

दाद के साथ उन लोगों में चिकनपॉक्स फैल सकता है जो फफोले के संपर्क के माध्यम से प्रतिरक्षा नहीं करते हैं।

   इस बीमारी का पता आमतौर पर मौजूद लक्षण के आधार पर लगाया जा सकता है;   हालांकि, असामान्य मामलों में इसकी पुष्टि ब्लिस्टर फ्लुइड या स्कैब्स के पोलीमरेज़ चेन रिएक्शन (पीसीआर) द्वारा की जा सकती है।

 एंटीबॉडी के लिए परीक्षण यह निर्धारित करने के लिए किया जा सकता है कि क्या कोई व्यक्ति प्रतिरक्षा है। लोग आमतौर पर केवल एक बार चिकनपॉक्स करते हैं। हालांकि वायरस द्वारा पुन: संक्रमण होता है, लेकिन ये संक्रमण आमतौर पर किसी भी लक्षण का कारण नहीं होते हैं। 

 

1995 में इसकी शुरुआत के बाद से, वैरिसेला वैक्सीन के कारण मामलों की संख्या में कमी आई है और रोग से जटिलताएं हुई हैं। यह गंभीर बीमारी के अधिक लाभ वाले 70 से 90 प्रतिशत लोगों को बीमारी से बचाता है। [8] कई देशों में बच्चों के नियमित टीकाकरण की सिफारिश की गई है। जोखिम के तीन दिनों के भीतर टीकाकरण से बच्चों में परिणाम बेहतर हो सकते हैं। 

संक्रमित लोगों के उपचार में खुजली से मदद करने के लिए नाखूनों को छोटा रखना, खरोंच से चोट को कम करना और बुखार से बचाव में पैरासिटामोल (एसिटामिनोफेन) का उपयोग करना शामिल हो सकता है।  

जटिलताओं के जोखिम में वृद्धि करने वालों के लिए, एंटीवायरल दवा जैसे कि एसिक्लोविर की सिफारिश की जाती है। 

 चिकनपॉक्स के कारण दुनिया भर में हुए मौत 

चिकनपॉक्स दुनिया के सभी हिस्सों में होता है। 2013 में दुनिया भर में चिकनपॉक्स और दाद के 140 मिलियन मामले थे। नियमित टीकाकरण से पहले प्रत्येक वर्ष होने वाले मामलों की संख्या जन्म लेने वाले लोगों की संख्या के समान थी। टीकाकरण के बाद से संयुक्त राज्य में संक्रमणों की संख्या लगभग 90% कम हो गई है। 

 2015 में चिकनपॉक्स के परिणामस्वरूप वैश्विक स्तर पर 6,400 लोगों की मृत्यु हुई, 1990 में 8,900 से नीचे।  मृत्यु लगभग 1 प्रति 60,000 मामलों में होती है। [8] 19 वीं शताब्दी के अंत तक चेचक से चेचक को अलग नहीं किया गया था।  

 1888 में दाद से इसका संबंध निर्धारित किया गया था। चिकन पॉक्स शब्द का पहला प्रलेखित उपयोग 1658 में हुआ था। नाम में "चिकन" के उपयोग के लिए विभिन्न स्पष्टीकरण सुझाए गए हैं, जो कि बीमारी के सापेक्ष सौम्यता है।  चेचक  के नाम से जानते हैं | इसमें शरीर पर छोटी-छोटी घाव निकल आती है खुजली भी होने लगती है 

अब हम लोगों में से कई लोगों को बचपन में तो चिकन पॉक्स हुई ही है यह बहुत ही आम है ऐसे हमारे देश में चिकन पॉक्स को माता निकलना भी कहते हैं  |

 

संकेत और लक्षण

 

एक एकल छाला, दाने के शुरुआती चरणों के दौरान विशिष्ट

किशोरों और वयस्कों में प्रारंभिक (पेरोमल) लक्षण मतली, भूख में कमी, मांसपेशियों में दर्द और सिरदर्द हैं।  यह विशेषता दाने या मौखिक घावों, अस्वस्थता और एक निम्न-श्रेणी के बुखार के बाद होता है |

जो रोग की उपस्थिति का संकेत देता है। रोग की मौखिक अभिव्यक्तियाँ (एंन्थम) असामान्य रूप से बाहरी दाने (एक्सनथेम) से पहले नहीं हो सकती हैं।

 बच्चों में बीमारी आमतौर पर prodromal लक्षणों से पहले नहीं होती है, और पहला संकेत दाने या मौखिक गुहा में धब्बे हैं। दाने चेहरे, खोपड़ी, धड़, ऊपरी बांहों और पैरों पर छोटे लाल डॉट्स के रूप में शुरू होता है; छोटे धक्कों, फफोले और pustules को 10 से 12 घंटे में प्रगति; गर्भपात के बाद और पपड़ी का बनना।  

 

छाले के स्तर पर, आमतौर पर तीव्र खुजली मौजूद होती है। छाले हथेलियों, तलवों और जननांग क्षेत्र पर भी हो सकते हैं। आमतौर पर, बीमारी के दृश्य प्रमाण छोटे अल्सर के रूप में मौखिक गुहा और टॉन्सिल क्षेत्रों में विकसित होते हैं जो दर्दनाक या खुजली या दोनों हो सकते हैं;

यह एनैन्थेम (आंतरिक दाने) 1 से 3 दिनों तक एक्सनथेम (बाहरी दाने) से पहले हो सकता है या समवर्ती हो सकता है।

 संक्रामक व्यक्ति के संपर्क में आने के 10 से 21 दिन बाद चिकनपॉक्स के ये लक्षण दिखाई देते हैं। वयस्कों को अधिक व्यापक दाने और लंबे समय तक बुखार हो सकता है, और वे वैरेल्ला निमोनिया जैसे जटिलताओं का अनुभव करने की अधिक संभावना रखते हैं।  

 

क्योंकि जीवित विषाणु युक्त जलयुक्त नाक स्राव आमतौर पर 1 से 2 दिनों तक एक्सेंथेम (बाहरी दाने) और एनानथेम (मुंह के छाले) दोनों से पहले होता है, संक्रमित व्यक्ति वास्तव में बीमारी की पहचान से एक से दो दिन पहले संक्रामक हो जाता है।

 संक्रामकता तब तक बनी रहती है जब तक कि सभी पुटकीय घाव शुष्क क्रस्ट (स्कैब्स) नहीं बन जाते हैं, जो आमतौर पर चार या पांच दिनों तक रहता है, जिस समय तक जीवित विषाणु का नाक बहना बंद हो जाता है।   यह स्थिति आमतौर पर एक या दो सप्ताह में ही सुलझ जाती है  हालाँकि, दाने एक महीने तक रह सकते हैं।  

 

चिकनपॉक्स शायद ही कभी घातक होता है, हालांकि यह आमतौर पर महिलाओं या बच्चों की तुलना में वयस्क पुरुषों में अधिक गंभीर होता है।

 गैर-प्रतिरक्षा गर्भवती महिलाओं और दमनकारी प्रतिरक्षा प्रणाली वाले लोगों को गंभीर जटिलताओं का सबसे अधिक खतरा होता है। पिछले वर्ष चिकनपॉक्स से जुड़े धमनी इस्केमिक स्ट्रोक (AIS) बचपन के AIS का लगभग एक तिहाई है। 

  चिकनपॉक्स की सबसे आम देर से जटिलता दाद (दाद दाद) है, जो प्रारंभिक, अक्सर बचपन, चेचक संक्रमण के बाद वैरिकाला जोस्टर वायरस के दशकों के पुनर्सक्रियन के कारण होता है।

 गर्भावस्था  में  चिकनपॉक्स

गर्भावस्था के दौरान प्राथमिक (VZV ) संक्रमण से जुड़े भ्रूण के खतरे पहले छह महीनों में अधिक होते हैं। तीसरी तिमाही में, माँ में गंभीर लक्षण होने की संभावना होती है।   गर्भवती महिलाओं के लिए, प्रतिरक्षण या पिछले संक्रमण के परिणामस्वरूप उत्पन्न एंटीबॉडी को नाल के माध्यम से भ्रूण में स्थानांतरित किया जाता है |

 गर्भवती महिलाओं में वैरिकाला संक्रमण भ्रूण के अपरा और संक्रमण से फैल सकता है। यदि गर्भधारण के पहले 28 सप्ताह के दौरान संक्रमण होता है, तो इससे भ्रूण वैरिकाला सिंड्रोम हो सकता है (जिसे जन्मजात वैरिकाला सिंड्रोम भी कहा जाता है)।  

भ्रूण पर प्रभाव अविकसित पैर की उंगलियों और उंगलियों से लेकर गंभीर गुदा और मूत्राशय विकृति तक हो सकता है। संभावित समस्याओं में शामिल हैं:

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गर्भधारण में देरी या जन्म के तुरंत बाद के संक्रमण को "नवजात वैरिकाला" कहा जाता है।   मातृ संक्रमण समय से पहले प्रसव के साथ जुड़ा हुआ है। 

प्रसव के 7 दिन पहले और जन्म के 8 दिन बाद तक संक्रमण के संपर्क में आने से बच्चे के रोग विकसित होने का खतरा सबसे अधिक होता है। 

संक्रामक भाई-बहनों या अन्य संपर्कों के माध्यम से बच्चे को वायरस के संपर्क में लाया जा सकता है, लेकिन यह कम चिंता का विषय है अगर माँ प्रतिरक्षा है। नवजात शिशु जो लक्षण विकसित करते हैं, वे निमोनिया और बीमारी की अन्य गंभीर जटिलताओं के उच्च जोखिम में हैं।

 निदान

 

छोटी माता।
चिकनपॉक्स का निदान मुख्य रूप से संकेतों और लक्षणों पर आधारित होता है, जिसमें विशिष्ट लक्षण शुरुआती लक्षण होते हैं। निदान की पुष्टि दाने के पुटिकाओं के भीतर तरल पदार्थ की जांच या तीव्र प्रतिरक्षाविज्ञानी प्रतिक्रिया के सबूत के लिए रक्त का परीक्षण करके किया जाता है।  
 
वेसक्यूलर तरल पदार्थ की जांच टेज़नक स्मीयर से की जा सकती है, या प्रत्यक्ष फ्लोरोसेंट एंटीबॉडी के लिए परीक्षण करके। तरल पदार्थ "सुसंस्कृत" भी हो सकता है, जिससे द्रव के नमूने से वायरस बढ़ने का प्रयास किया जाता है। तीव्र संक्रमण (आईजीएम) या पिछले संक्रमण और बाद में प्रतिरक्षा (आईजीजी) की प्रतिक्रिया की पहचान करने के लिए रक्त परीक्षण का उपयोग किया जा सकता है।  
 
भ्रूण वैरिकाला संक्रमण का प्रसव पूर्व निदान अल्ट्रासाउंड का उपयोग करके किया जा सकता है, हालांकि प्राथमिक मातृ संक्रमण के बाद 5 सप्ताह की देरी की सलाह दी जाती है।
 माँ के एमनियोटिक द्रव का एक पीसीआर (डीएनए) परीक्षण भी किया जा सकता है, हालांकि एम्नियोसेंटेसिस प्रक्रिया के कारण सहज गर्भपात का जोखिम बच्चे के विकासशील भ्रूण वैरिकाला सिंड्रोम के जोखिम से अधिक है

 

रोकथाम

स्वच्छता के उपाय

प्रभावित व्यक्तियों को अलग करके चिकनपॉक्स के प्रसार को रोका जा सकता है।

 
दाने के शुरू होने से तीन दिन पहले से लेकर चार दिनों तक दाने निकलने तक, श्वसन की बूंदों के संपर्क में आने या घावों के साथ सीधे संपर्क में आने से कॉन्टैगियन होता है |

चिकनपॉक्स वायरस कीटाणुनाशकों के लिए अतिसंवेदनशील है, विशेष रूप से क्लोरीन ब्लीच (यानी, सोडियम हाइपोक्लोरिक)। सभी ढके हुए विषाणुओं की तरह, यह सुखाने, गर्मी और डिटर्जेंट के प्रति संवेदनशील है।

 

 वैक्सीन

मुख्य लेख: वैरिकाला वैक्सीन

कई देशों में वैरिकाला वैक्सीन की सिफारिश की जाती है | कुछ देशों को प्राथमिक विद्यालय में प्रवेश करने से पहले वैरिकाला टीकाकरण या छूट की आवश्यकता होती है।

प्रारंभिक टीकाकरण के पांच साल बाद एक दूसरी खुराक की सिफारिश की जाती है।   टीकाकरण से संक्रमित होने पर एक टीका लगाने वाले व्यक्ति को चिकनपॉक्स होने की संभावना होती है।   घरेलू संपर्क के बाद तीन दिनों के भीतर टीकाकरण से बच्चों में संक्रमण दर और गंभीरता कम हो जाती है |

 एक वयस्क के रूप में चिकनपॉक्स के संपर्क में होना (उदाहरण के लिए, संक्रमित बच्चों के संपर्क के माध्यम से) दाद के लिए प्रतिरक्षा को बढ़ाता है। जब बच्चों को चिकनपॉक्स के खिलाफ टीका लगाया जाता है, तो वे इस प्राकृतिक बूस्टिंग को खो देते हैं, इसलिए वयस्कों में प्रतिरक्षा कम हो जाएगी और अधिक दाद के मामले सामने आएंगे।  

 

यह अमेरिका में नियमित टीकाकरण अनुसूची का हिस्सा है।   कुछ यूरोपीय देशों ने इसे बच्चों में सार्वभौमिक टीकाकरण के हिस्से के रूप में शामिल किया है,  लेकिन सभी देश टीका प्रदान नहीं करते हैं  2014 तक ब्रिटेन में, वैक्सीन की सिफारिश केवल उन लोगों में की जाती है जो विशेष रूप से चिकनपॉक्स के शिकार होते हैं।

यह वायरस को प्रचलन में रखना है, जिससे कम उम्र में जनसंख्या को वायरस से उजागर किया जा सकता है, जब यह कम हानिकारक होता है, और उन लोगों में दाद की घटना को कम करने के लिए जिनके पास पहले से ही जीवन में वायरस के बार-बार संपर्क में आने से चिकनपॉक्स हो चुका है

 आबादी में जिनका टीकाकरण नहीं हुआ है या यदि प्रतिरक्षा संदिग्ध है, तो एक चिकित्सक एक एंजाइम इम्युनोसाय का आदेश दे सकता है। एक इम्यूनोसैस वायरस के खिलाफ एंटीबॉडी के स्तर को मापता है जो किसी व्यक्ति को प्रतिरक्षा प्रदान करता है। यदि एंटीबॉडी का स्तर कम (कम टिटर) या संदिग्ध है, तो पुनर्मिलन किया जा सकता है|

   उपचार

उपचार में मुख्य रूप से लक्षणों को कम करना शामिल है। एक सुरक्षात्मक उपाय के रूप में, लोगों को आमतौर पर घर पर रहने की आवश्यकता होती है, जबकि वे दूसरों को बीमारी फैलाने से बचने के लिए संक्रामक होते हैं। नाखूनों को छोटा या दस्ताने पहनना खरोंच को रोक सकता है और माध्यमिक संक्रमण के जोखिम को कम कर सकता है।

 

हालांकि कैलामाइन लोशन (जिंक ऑक्साइड युक्त एक सामयिक बाधा तैयारी, और सबसे अधिक इस्तेमाल किए जाने वाले हस्तक्षेपों में से एक) के सामयिक अनुप्रयोग की प्रभावशीलता का मूल्यांकन करने के लिए कोई औपचारिक नैदानिक ​​अध्ययन नहीं हुआ है, इसमें एक उत्कृष्ट सुरक्षा प्रोफ़ाइल है।  

 द्वितीयक जीवाणु संक्रमण से बचने के लिए गर्म पानी से त्वचा की अच्छी स्वच्छता और दैनिक सफाई बनाए रखना महत्वपूर्ण है | स्क्रैचिंग से द्वितीयक संक्रमण का खतरा भी बढ़ सकता है।  

 

पैरासिटामोल (एसिटामिनोफेन) लेकिन एस्पिरिन का उपयोग बुखार को कम करने के लिए नहीं किया जा सकता है।

 चिकनपॉक्स के साथ किसी व्यक्ति द्वारा एस्पिरिन का उपयोग गंभीर, कभी-कभी जिगर और मस्तिष्क की घातक बीमारी, रेये सिंड्रोम का कारण हो सकता है। वायरस के लिए महत्वपूर्ण जोखिम वाले लोगों को विकसित करने के जोखिम वाले लोगों को इंट्रा-मस्कुलर वैरिकाला ज़ोस्टर इम्यून ग्लोब्युलिन (VZIG) दिया जा सकता है, जो वैरीकेला ज़ोस्टर वायरस के प्रति उच्च टिटारेस युक्त एक तैयारी है, जिससे बीमारी से बचा जा सकता है

 कभी-कभी एंटीवायरल का उपयोग किया जाता है

  चिकनपॉक्स के किये कुछ जानकारी 

वैरिसेला ज़ोस्टर वायरस के कारण दिखाई देने वाले छाले की अवधि आमतौर पर 4 से 7 दिनों के बच्चों में भिन्न होती है, और पांचवें दिन के बाद नए छाले दिखाई देने लगते हैं। चेचक संक्रमण छोटे बच्चों में होता है, और रोगसूचक उपचार, सोडियम बाइकार्बोनेट स्नान या एंटीहिस्टामाइन दवा के साथ खुजली को कम कर सकता है। पैरासिटामोल (एसिटामिनोफेन) का उपयोग बुखार को कम करने के लिए व्यापक रूप से किया जाता है।

एस्पिरिन, या एस्पिरिन युक्त उत्पादों को 16 वर्ष से कम उम्र के बच्चों को चिकनपॉक्स के साथ नहीं दिया जाना चाहिए, क्योंकि यह रेये सिंड्रोम से जुड़ा हुआ है

 

वयस्कों में, रोग अधिक गंभीर होता है  हालांकि यह घटना बहुत कम होती है। वयस्कों में संक्रमण निमोनिया (या तो प्रत्यक्ष वायरल निमोनिया या माध्यमिक बैक्टीरिया निमोनिया) के कारण अधिक रुग्णता और मृत्यु दर से जुड़ा हुआ है  ब्रोंकाइटिस (या तो वायरल ब्रोंकाइटिस या माध्यमिक बैक्टीरियल ब्रोंकाइटिस),   हैपेटाइटिस,   और एन्सेफलाइटिस।  

  विशेष रूप से, चिकनपॉक्स के साथ गर्भवती महिलाओं में से 10% तक निमोनिया का विकास होता है, जिसकी गंभीरता बाद में गर्भधारण के साथ शुरू होती है।

 इंग्लैंड और वेल्स में, चेचक के कारण 75% मौतें वयस्कों में होती हैं  मस्तिष्क की सूजन, या एन्सेफलाइटिस, प्रतिरक्षाविज्ञानी व्यक्तियों में हो सकता है, हालांकि दाद दाद के साथ जोखिम अधिक है।   नेक्रोटाइज़िंग फासिसाइटिस भी एक दुर्लभ जटिलता है

 

वैरिकाला बिगड़ा प्रतिरक्षा वाले व्यक्तियों को घातक हो सकता है। एचआईवी महामारी और इम्यूनोस्प्रेसिव थैरेपी के बढ़ते उपयोग के कारण इस उच्च जोखिम वाले समूह में लोगों की संख्या बढ़ गई है।   वैरिसेला अस्पतालों में एक विशेष समस्या है, जब दवाओं (जैसे, उच्च खुराक वाले स्टेरॉयड) या एचआईवी से कमजोर प्रतिरक्षा प्रणाली वाले रोगी होते हैं।  

 

त्वचा के घावों के माध्यमिक जीवाणु संक्रमण, आवेगी, सेल्युलाइटिस और एरिज़िप्लास के रूप में प्रकट होते हैं, स्वस्थ बच्चों में सबसे आम जटिलता है। आमतौर पर इम्यूनोकॉम्प्रोमाइज्ड में देखे जाने वाले डिसेम्नेटेड प्राइमरी वैरिकाला संक्रमण में उच्च रुग्णता हो सकती है।

वेरिसेला निमोनिया के नब्बे प्रतिशत मामले वयस्क आबादी में होते हैं। प्रसार चिकनपॉक्स की दुर्लभ जटिलताओं में मायोकार्डिटिस, हेपेटाइटिस और ग्लोमेरुलोनेफ्राइटिस शामिल हैं।  

 

रक्तस्रावी जटिलताएं इम्युनोकॉम्प्रोमाइज्ड या इम्यूनोसप्रेस्ड आबादी में अधिक सामान्य हैं, हालांकि स्वस्थ बच्चे और वयस्क प्रभावित हुए हैं। पांच प्रमुख क्लिनिकल सिंड्रोम का वर्णन किया गया है: फ़्यूब्राइल पुरपुरा, पुरपुरा के साथ घातक चिकनपॉक्स, पोस्टिनसियस परपूरा, पुरपुरा फुलमिनन्स और एनाफिलेक्टॉइड पुरपुरा। 

इन सिंड्रोमों में परिवर्तनशील पाठ्यक्रम होते हैं, जिसमें फ़ब्राइल पुरपुरा सिंडोमों का सबसे सौम्य होता है और एक अपूर्ण परिणाम होता है। इसके विपरीत, पुरपुरा के साथ घातक चिकनपॉक्स एक गंभीर नैदानिक ​​स्थिति है जिसमें मृत्यु दर 70% से अधिक है। इन रक्तस्रावी चेचक सिंड्रोम का कारण ज्ञात नहीं है  

 

 चिकनपॉक्स व्युत्पत्ति विज्ञान

चिकनपॉक्स शब्द की उत्पत्ति कैसे हुई यह स्पष्ट नहीं है, लेकिन यह अपेक्षाकृत हल्के रोग होने के कारण हो सकता है।   इसे छोला से प्राप्त होने के लिए कहा गया है, जो पुटिका के छोले से मिलता-जुलता है,   या चिकन पेक से मिलता हुआ दाने से आता है | 

अन्य सुझावों में एक बच्चे के लिए पदनाम चिकन शामिल हैं (यानी, सचमुच 'चाइल्ड पॉक्स'), खुजली-पॉक्स का एक भ्रष्टाचार,   या यह विचार कि बीमारी मुर्गियों में उत्पन्न हो सकती है।   सैमुअल जॉनसन ने पदनाम की व्याख्या "इसके बहुत बड़े खतरे से होने के कारण" के रूप में की थी।  

 

जानबूझकर प्रदर्शन

क्योंकि चिकनपॉक्स आमतौर पर बच्चों की तुलना में वयस्कों में अधिक गंभीर होता है, कुछ माता-पिता जानबूझकर अपने बच्चों को वायरस के संपर्क में लाते हैं, उदाहरण के लिए उन्हें "चिकनपॉक्स पार्टियों" में ले जाना |

डॉक्टरों का कहना है कि बच्चों को वैक्सीन मिलना सुरक्षित है, जो बीमारी के बजाय वायरस का कमजोर रूप है, जो घातक हो सकता है | बार-बार चिकनपॉक्स के संपर्क में आने से ज़ोस्टर से बचाव हो सकता है।